Vertige des hauts plateaux
Note complémentaire à la tribune « Zéro Covid : pour une stratégie sanitaire d’élimination du coronavirus » publiée le 17 février 2021 dans Libération.
Alors que selon la presse et la radio, l’Élysée s’« agace » que le conseil scientifique Covid-19 qu’il a coopté n’ait, pour toute solution, qu’un reconfinement à proposer, alors que le couvre-feu s’éternise et que les effets de l’isolement forcé des étudiants deviennent insupportables, il est plus que jamais nécessaire de procéder à une évaluation froide de l’efficacité des moyens déployés au regard de la situation sanitaire.
À l’irritation légitime de la population répondent les circonlocutions d’un gouvernement qualifiant sans sourciller de « pari réussi » un « plateau haut » correspondant à 20 000 tests positifs et 400 morts par jour. Alors que le 80 000ème décès vient d’être enregistré, le Président de la République se voit octroyer ses galons d’épidémiologiste par l’exécutif, au motif que l’épidémie « ne s’emballe pas ». Pendant que le Président joue à pile ou face avec la vie d’autrui, le ministre de la santé estime « que nous avons déjà gagné du temps et en tenant ensemble [espère] gagner suffisamment de temps pour éviter un reconfinement. » Dans l’intervalle, la croissance exponentielle des nouveaux variants réduit quasiment à néant la possibilité d’échapper à ce reconfinement. Les 18 000 morts depuis le premier janvier, directement imputables au maintien du haut plateau, n’en sont pas moins bel et bien enterrés.
Faisons un pas de côté et comparons la voie progressivement empruntée — volontairement ou par négligence — par nos dirigeants, « vivre avec le Covid », et la stratégie mise en œuvre dans d’autres États (essentiellement en Asie et Océanie) dite « No Covid », ou « Zéro Covid » en français.
La première stratégie, celle du « Vivre avec » (ou « Stop-and-Go » dans sa mise en pratique), est une stratégie de mitigation, consistant à limiter, par des mesures restrictives, la transmission du virus dans la communauté sans chercher à l’interrompre totalement ; son objectif principal est d’éviter une flambée de cas qui provoquerait une saturation du système hospitalier. Elle a comme particularité de pouvoir être prolongée indéfiniment jusqu’à l’immunisation collective de la société, un objectif que les mutations du virus renvoient aux calendes grecques. Cette stratégie s’oppose à une autre, dite d’élimination, qui préconise de cumuler une série d’investissements et de mesures de contrôle visant à abaisser la circulation du virus jusqu’à un niveau auquel il est possible de repérer et circonscrire tout nouveau cas via un dispositif humain pérenne et conséquent, afin de proscrire toute circulation du virus sur le territoire. La stratégie d’élimination permet de revenir à une vie, une économie, une société quasi normales par ailleurs. En ce sens, au prix d’investissements qui seront détaillés plus bas, la stratégie d’élimination est bien plus respectueuse des libertés, moins désespérante que la vie sous cloche actuelle, lourde, coercitive et dépourvue de perspectives d’avenir.[1]
De la suppression à la mitigation — « Vivre avec le Covid »
Certes, la politique actuelle ne consiste pas à ne rien faire. Nous en sommes tous bien conscients, au vu de ce qu’elle coûte d’efforts et de contraintes à chacun, et de la théâtralité avec laquelle l’exécutif informe de ses (non-)décisions. Son mot d’ordre n’est pas « vivre et laisser mourir ». Pour autant, nous semblons être passés d’une politique de type « suppression » jusqu’à l’automne — c’est-à-dire une réponse graduée, destinée à maintenir un taux de reproduction épidémique et un nombre total de cas très bas jusqu’à ce qu’un vaccin prenne le relais —, à une politique de type « mitigation » dont l’ambition se résume à aplatir la courbe épidémique juste au-dessous du seuil de saturation hospitalier depuis l’échec du second confinement.
Au sortir du premier confinement, et jusqu’au milieu de l’été, le nombre de cas est redevenu très bas sur le territoire, la circulation virale très faible. Mais à partir du milieu de l’été, la reprise d’une vie quasi normale aurait demandé une politique reposant sur trois piliers : un réseau dense de centres de tests permettant d’obtenir des résultats rapides, doublé d’un contrôle virologique des eaux usées (« tester ») ; le déploiement sur le terrain d’équipes d’arpentage épidémiologique, composées d’environ cinq personnes et disposant d’une formation médicale de base, avec pour travail d’enquêter sur les chaînes de contamination (« tracer »). Le troisième pilier aurait été de procéder à des réquisitions d’hôtels et de restaurants permettant de mettre à l’isolement les malades avérés et les cas contacts suspects (« isoler »). Tel était le prix à payer pour garder les bénéfices du confinement dont nous avions souffert au printemps. C’est ici que se situe la bifurcation entre une stratégie d’élimination (Zéro Covid), celle dont le tester-tracer-isoler aurait pu constituer le socle, et une stratégie de mitigation (« Vivre avec »), celle qui a de facto été adoptée en France.
L’échec programmé de la mitigation
L’État n’a pas voulu assumer l’effort de l’élimination, en partie sur la base d’une idée reçue : la préservation de l’économie serait en compétition avec la mise en œuvre de mesures sanitaires. À cet égard, l’exemple de la rentrée scolaire de septembre est particulièrement significatif, avec une première salve de déclarations sur la tolérance zéro et la fermeture de classes, puis une révision du dispositif à la baisse et une occultation des cas contacts d’autant plus aisée qu’il suffit, pour ne pas les recenser, de ne pas tester. Il est vrai que savoir aurait imposé des congés maladie, des quarantaines de cas contacts, des fermetures d’établissements… Les conférences de presse à grand spectacle sont plus rentables politiquement (« showiness is often mistaken for effectiveness »). Mais combien de cas, de clusters familiaux, de congés maladies, de mois de fermetures pour la culture, la restauration et les activités professionnelles dédiées aux loisirs, sont nés de ce prétendu compromis en faveur de l’activité ?
Le second confinement, marqué par une « réponse graduée » associée à une révision des objectifs à la baisse au fur et à mesure qu’ils n’étaient pas atteints, fut une variation sur le même thème. Sans jamais totalement l’assumer, l’exécutif a opté pour une stratégie de mitigation, réduisant ses ambitions de lutte à la capacité d’apporter les soins aux malades tout en espérant que la population s’immunise progressivement. En pratique, il impose les contraintes d’un quasi-confinement avec les mêmes conséquences sanitaires qu’une politique de laisser-faire. L’exemple de Manaus, au Brésil, aurait pourtant dû suffire à disqualifier l’objectif de l’immunité de groupe comme une fiction commode débouchant sur un bilan humain désastreux, comme l’expose cet article dans The Lancet. Poursuivre cette chimère aujourd’hui est encore plus absurde si l’on place ses espoirs dans une stratégie d’immunisation par la vaccination. Vouloir « vivre avec » la pandémie revient à décider de continuer à mourir du Covid, mais à plus petit feu.
Le maintien du « plateau haut », avec sa cohorte de morts et de malades, parfois touchés par les formes longues et invalidantes de la maladie,[2] a déjà un coût économique, social, démocratique et sanitaire important : couvre-feu, fermetures d’une bonne part des commerces et lieux de vie et de culture (restaurants, bars, musées, salles de cinéma et de spectacle, établissements d’enseignement, etc.), risques psycho-sociaux, notamment pour les étudiants. Dans le même temps, la montée en puissance des nouveaux variants se poursuit sous le radar, augurant d’une flambée incontrôlable lorsqu’ils seront devenus hégémoniques. Par ricochet, cette stratégie met en péril la campagne de vaccination.[3] Le seul objectif atteint est la jugulation du taux de reproduction épidémique (le facteur R). Mais cette réussite elle-même montre l’absurdité des politiques de mitigation : les mesures qui permettent actuellement de maintenir un nombre de cas haut pourraient tout aussi bien maintenir un nombre de cas bas, puisqu’elles contrôlent le taux de reproduction et non directement le nombre de cas.[4] Retarder la décision de faire décroître le nombre de cas a pour seul effet d’accroître le nombre de morts. Il n’y a donc pas de « semaines gagnées », de quelque point de vue que ce soit.
Un objectif d’élimination de la transmission
Revenons à la bifurcation de cet été. Les dépenses qui n’ont pas été consenties auraient dû être les premiers grands axes d’une stratégie d’élimination : la généralisation de tests rapides et la mobilisation de 40 à 50 000 enquêteurs de terrain astreints au secret médical, assurant un suivi humain des malades et des cas contacts et mettant en œuvre leur prise en charge et leur isolement.[5] Le cas échéant, comme à Brisbane en janvier et Auckland cette semaine, des reconfinements brefs et très localisés peuvent être mis en place en cas de redémarrage de l’épidémie. L’analyse systématique des eaux usées permettrait de détecter ces redémarrages très vite, de façon à les étouffer dans l’œuf. Le tester-tracer-isoler s’accompagne d’investissements supplémentaires destinés à sécuriser les lieux publics en les équipant de ventilateurs à filtre HEPA, de flashs UV mais aussi de capteurs de CO2 et de particules fines qui permettent de quantifier précisément le risque dans un lieu donné et donc d’adapter la réponse sanitaire aux caractéristiques de l’endroit. La stratégie se doit d’être concertée et synchronisée, à l’échelle européenne, afin d’éviter de compromettre les résultats par des ré-importations incessantes de virus aux frontières.[6] La stratégie d’élimination pose de plus la question du pilotage social de l’appareil productif, dans la mesure où à moyen terme, ces équipements imposeront une production publique continue de masques, de tests, de ventilateurs et de filtres.
L’impératif est donc désormais de recréer la possibilité que les exécutifs européens ont laissé échapper cet été. C’est l’objet d’un appel lancé par un collectif scientifique international et interdisciplinaire le 18 décembre dernier dans The Lancet. De façon concomitante, le British Medical Journal a également publié une analyse détaillée et convergente. Ces propositions ont inspiré de nombreux éditoriaux, ainsi que deux appels au politique, l’un dans le cadre du système économique et social actuel, sous la bannière No-Covid, et l’autre, incluant des éléments de transformation sociale et écologique de l’économie, intitulé ZéroCovid. Sur le plan sanitaire, ces travaux et ces appels sont équivalents. Il s’agit d’organiser une baisse très rapide de la circulation du virus par le biais d’un ensemble de mesures complémentaires, qui doivent être aussi concertées et synchronisées que possible entre pays frontaliers. Le seuil d’élimination à partir duquel on peut envisager de basculer vers le régime de veille permettant le retour à une vie quasi-normale est fixé à 10 nouveaux cas par million d’habitants et par jour (en France, nous avoisinons actuellement les 300).
Plus le dispositif tardera à être mis en place, plus il sera difficile d’y parvenir sans un confinement dur à l’échelle paneuropéenne. Mais une action résolue immédiate permettrait probablement d’échapper à cette perspective, en déployant dès maintenant les systèmes de sécurisation collective et individuelle évoqués plus haut, accompagnés d’autres mesures du même ordre. Ainsi, la généralisation du port du masque FFP2 (ou à défaut, d’un masque en tissu élastique apposé sur un masque chirurgical) dans les lieux de réunions clos diminuerait la quantité de particules inhalées par un facteur 50. Dans le même esprit, les lieux de restauration collective, qui sont des endroits de forte contamination, peuvent être rendus moins dangereux en équipant chaque table de deux ventilateurs recouverts d’un filtre HEPA, l’un qui apporte à la table de l’air non contaminé, et l’autre qui piège les gouttelettes produites avant qu’elles puissent être inhalées. En procédant ainsi, on réduit la quantité de particules virales d’un facteur 10. La formation et le déploiement initial d’équipes de traçage épidémique et d’isolement des malades ne prendrait que trois semaines et les épidémiologistes de terrain les constituant seraient totalement formés après cinq semaines d’alternance sur le terrain.[5] Enfin, la vaccination a une place importante à jouer dans un dispositif d’élimination, même si elle ne peut en constituer l’alpha et l’oméga, à la fois du fait des incertitudes sur l’efficacité de la protection vaccinale contre certains variants,[3] mais aussi compte tenu de la relative contre-performance de la France en matière de vaccination, notamment faute de production vaccinale sur notre sol. Si aucune de ces mesures n’est suffisante pour écraser le coronavirus, leur conjugaison forme un faisceau efficace et plus respectueux des libertés publiques que ne l’est la stratégie actuelle. Un chemin existe donc sans doute pour comprimer vigoureusement le taux d’incidence sans passer par un confinement aussi long et strict que celui du printemps, à condition d’agir très vite.
Il est d’autant plus urgent de se saisir de cette réflexion que sa mise en œuvre impose des négociations à l’échelle européenne, faute de quoi elle ne manquera pas d’occasionner des tensions internationales. Or l’Allemagne, où les mouvements NoCovid et ZeroCovid sont très forts, semble d’ores et déjà s’approcher d’une stratégie d’élimination ou du moins de maintien à un plafond très bas. Dans sa conférence de presse du 10 février, Angela Merkel a annoncé que les commerces de détail et certains lieux publics non-essentiels (pas les restaurants ni les salles de sport) ne rouvriront dans le respect des règles de distanciation le 1er mars que si un taux d’incidence hebdomadaire inférieur ou égal à 35 cas pour 100 000 habitants est à portée de main (rappelons qu’il est actuellement de 68 en Allemagne et de 196 en France). Certains Länder comme la Bavière se penchent ouvertement sur l’adoption d’un plan NoCovid. Les implications politiques de ces choix sont immédiates : la Chancelière n’a pas manqué d’insister sur la nécessité d’une concertation entre l’Allemagne et ses pays voisins afin d’éviter que « le tourisme commercial » (Einkaufstourismus) ne menace les résultats obtenus.
Quels choix pour la suite ?
L’alternative est donc entre un long crépuscule démocratique et sanitaire tuant plus de 10 000 personnes par mois, et un assemblage de mesures permettant le retour à une vie quasi-normale en quelques semaines, au prix d’investissements de plusieurs milliards d’euros dont nous tirerons les bénéfices sur le long terme. L’ordre de grandeur budgétaire pourrait sembler considérable, mais il ne l’est pas rapporté aux sommes déjà dissipées par le désastre économique provoqué par l’étirement de l’épidémie. Il l’est encore moins si l’on prend en compte le coût humain, social et budgétaire des hospitalisations à court terme et de la prise en charge de long terme des handicaps laissés par les formes de Covid long, pour ne rien dire des dégâts psychologiques sur des pans entiers de la population.
L’exécutif français est féru d’évaluation des politiques publiques : peut-être gagnerait-il à s’appliquer à lui-même ses principes au lieu de systématiquement minimiser les dégâts de la politique de mitigation. Cette minimisation s’opère à trois niveaux. D’une part, les défenseurs des politiques de mitigation, qu’ils appuient la stratégie gouvernementale actuelle ou qu’ils en prônent une autre, minorent fréquemment la gravité de la maladie, qui ne tuerait qu’un nombre négligeable de personnes en fin de vie et ne laisserait pas de séquelles significatives aux autres.[2] D’autre part, l’exécutif en tant que tel ne semble pas vouloir prendre la mesure du creusement des inégalités sociales induit par l’éternisation du régime de semi-confinement, dont la misère étudiante est probablement l’une des illustrations les plus criantes. Enfin, la sévérité des restrictions imposées aux droits individuels et aux libertés publiques semble largement passée par pertes et profits du point de vue du gouvernement.
Cette triple tendance à la minimisation de réalités graves doit être prise au sérieux pour ce qu’elle révèle, ou confirme : la « vie quasi-normale » à laquelle il s’agit de revenir ne devra pas être identique à l’ordre que la pandémie a pris en défaut, et dont elle a exposé l’incurie. De même que les réformes de la recherche depuis vingt ans, couronnées par l’adoption de la LPR en plein reconfinement, ont contribué à désarmer les scientifiques français face au virus et sont directement responsables de l’échec du programme national de conception d’un vaccin, de même, l’absence complète de formation au raisonnement scientifique qui caractérise la classe politique, administrative et économique française a pesé lourd dans les choix stratégiques qui nous ont conduits dans l’impasse sanitaire de la mitigation à tout prix. Plus généralement, cette croisée des chemins donne à voir l’importance d’une information méthodique du débat démocratique par la controverse scientifique. En ce sens, la stratégie Zéro Covid est aussi le nom d’un impératif politique : celui d’une refondation du débat démocratique sur une base rationnelle et argumentée, en lien avec une recherche scientifique autonome.
[1] Que désignent les termes de « mitigation », suppression », « élimination » employés pour désigner les différentes stratégies mises en œuvre ici ou là sur le globe ? Ce diagramme, inspiré de l’article de MJ Baker et N Wilson publié en décembre 2020 dans le BMJ, vous en donne un aperçu.
Différentes stratégies de réponse aux pandémies. Ces stratégies se regroupent en différentes catégories, en fonction de leurs objectifs : Absence de transmission dans la communauté (exclusion et élimination), transmission sous contrôle (suppression et mitigation), ou transmission incontrôlée. Derrière cette représentation schématique en 5 stratégies distinctes, il faut voir dans les faits un continuum. Les États peuvent aussi passer d’une stratégie à une autre après ré-évaluation de leur capacité à contrôler la pandémie. D’après Baker & Wilson, BMJ 2020.
Notez que dans les stratégies rassemblées sous le terme d’« élimination », on vise l’élimination de la transmission dans la communauté, et non l’éradication du virus. L’éradication complète d’une maladie (la disparition totale de l’agent pathogène de la surface du globe, comme ce fut le cas en 1980 pour le virus de la variole grâce à la vaccination) est rarement atteinte en épidémiologie, en particulier lorsqu’il existe des réservoirs animaux.
[2] Il est souvent tentant, voire commode, de minimiser les effets sanitaires de la pandémie, en se focalisant sur sa létalité pour parvenir à la conclusion que ce ne serait qu’une « maladie de vieux », qui n’aurait pour effet que d’écourter de quelques mois les années de bonus de pensionnaires de pays riches à la démographie vieillissante. Et de railler au passage une supposée mode du principe de précaution. Ce point de vue, outre son cynisme, occulte les cas graves, mais non létaux, de la maladie, les mois passés sous assistance respiratoire, les séquelles à long terme chez des sujets dans la force de l’âge et en pleine santé, les Covid longs et l’accablement qui les accompagne. Il occulte aussi le fait que les « seulement » 83 000 morts enregistrés à ce jour, représentant un excès de mortalité de l’ordre de 10 % sur une année courante, sont le bilan d’un début d’épidémie, où (de par les mesures lourdes de distanciation mises en œuvre) uniquement 8 à 15 % de la population française ont été infectés, encore loin du bilan dont on pourrait écoper en laissant filer le nombre de cas de cette « petite grippe » dont le taux de létalité (tenant compte des soins symptomatiques prodigués quand le système hospitalier ne s’emballe pas) avoisine les 1 %. Par ailleurs, l’épidémie amplifie les inégalités sociales : chez les moins de 80 ans, les plus défavorisés sont les plus touchés par les formes graves de la maladie, d’après l’étude EPI-PHARE.
[3] Parmi les variants déjà caractérisés dont la proportion est actuellement en croissance, certains, comme le variant 501Y.V2 sont capables d’échapper aux anticorps neutralisants produits lors d’infections précédentes ou, selon les premières études, par vaccination. Par ailleurs, une circulation élevée du virus dans la population ménage un réservoir important de virus dont sont susceptibles d’émerger de nouveaux variants échappant à la pression de sélection que constitue l’immunité vaccinale. Statistiquement, le nombre de mutations d’un virus est proportionnel au nombre d’hôtes. Une mutation qui rend le virus, soit plus contagieux (comme pour le variant B.1.1.7), soit plus transmis parce qu’échappant au vaccin (comme potentiellement pour le variant 501Y.V2), a un avantage sélectif et devient donc dominante. Ne pas faire redescendre le nombre de cas constitue donc un risque — avéré — que l’épidémie devienne plus incontrôlable encore. Enfin, indépendamment de cette pression de sélection liée à la transmission, une fréquence accrue d’apparition de nouveaux variants est aussi, potentiellement, une probabilité accrue que certains d’entre eux provoquent des formes plus graves de la maladie.
[4] Les mesures restrictives actuellement imposées à nos vies et à notre économie régulent le taux de croissance de l’épidémie, et non (directement) le nombre de cas. Or, contrôler le R lorsque le nombre de cas est bas ne demande pas plus d’efforts, pas plus d’investissements, que lorsqu’il est haut… et même, en demande plutôt moins ; le traçage des clusters, par exemple, est facilité et moins onéreux s’il y a peu de cas. Idéalement, si le nombre de cas tombe à zéro, il n’y a plus de contaminations, épargnant les moyens de traçage et permettant de lever les mesures de distanciation.
[5] Nous nous appuyons ici sur les aspects techniques de l’appel lancé dans The Lancet (rubrique « What is the cost and the benefit of contact tracing? »). Les contributeurs y avancent un ratio de 10 000 arpenteurs pour 1 500 cas par jour, sur la base de l’outil de simulation mis à disposition par l’OMS. Une fois le nombre de cas retombés à 10 par million et par jour, dans un pays de 67 millions d’habitants, environ 5 000 arpenteurs médicaux suffiraient donc. Toutefois, la proposition formulée ici est de déployer ce système au plus tôt, de façon à limiter la durée des mesures de confinement. Le taux d’incidence journalière est actuellement de 300 par million en France. Une solution intermédiaire consisterait donc à former ces équipes et à les déployer dans un premier temps en alternance, à partir d’un seuil situé à 100 cas par million et par jour, soit 50 000 personnes à former et rémunérer. Ce chiffre important s’explique également par la nécessité, selon nous, de privilégier le contact humain sur les solutions intrusives ou susceptibles d’être vécues comme attentatoires aux libertés comme le recours exclusif à des applications-espionnes. La viabilité de la stratégie Zéro Covid dépend de son acceptation sociale et de l’universalité de sa mise en œuvre, y compris auprès des personnes en situation de rupture numérique ou d’isolement. Ce travail demande également un accompagnement social, financier, administratif, sanitaire et psychologique des personnes testées positives et des cas-contacts. Il repose donc sur des personnels de terrain, en contact direct avec la population et les malades, et travaillant dans une relation de confiance avec l’opinion, ce qui exige une disponibilité et une présence visible sur l’ensemble du terrain. L’arpentage épidémique ne devrait pas être assuré par des agents de la CPAM comme cela avait initialement été proposé par le gouvernement, mais par un personnel assermenté, tenu au secret médical et spécialisé dans cette tâche. La formation initiale, rapide, devrait se concentrer sur les modalités de transmission de l’épidémie, sur les risques psycho-sociaux encourus par les personnes concernées, et sur les procédures d’assistance. Aucune formation médicale préalable n’est requise, les arpenteurs n’étant pas des personnels de soin, même s’il est souhaitable que chaque équipe locale d’environ 5 arpenteurs comprenne au moins une ou deux personnes disposant d’une telle formation. Des diplômés de premier cycle en psychologie ou des personnes ayant une formation dans le domaine de l’assistance sociale seraient tout indiqués pour organiser la prise en charge des cas-contacts.
[6] La dimension géographique de ces mesures est primordiale. Elle impose un quadrillage du territoire sur plusieurs niveaux. Dans l’espace d’un territoire, il s’agit de mailler le pays en zones de circulation du virus de façon à pouvoir procéder à des mesures ciblées en cas de résurgence locale. Il a par exemple été proposé de distinguer des zones « vertes », de vie quasi-normale, et des zones faisant temporairement l’objet d’un contrôle renforcé. L’échelon choisi dans un pays comme l’Allemagne, qui n’a pourtant pas encore officiellement adopté la stratégie d’élimination, se rapproche de la taille d’un département français. Ce maillage revient en pratique à poser des restrictions à la liberté de circulation, avec des quarantaines locales, ce qui impose des réquisitions d’hôtels et la mise en place de dispositifs d’accompagnement humain. La question se pose avec encore davantage d’acuité aux frontières nationales et européennes. Une stratégie Zéro Covid n’est viable qu’en concertation étroite entre pays voisins. Mais elle remet aussi en cause la politique frontalière de l’Union Européenne, qui se veut une « forteresse » inexpugnable pour les uns et qui est une passoire pour les autres. Dans le cadre d’une stratégie Zéro Covid, les frontières extérieures de l’UE et les interfaces (grandes gares internationales, hubs aéroportuaires si ceux-ci ne sont pas fermés) doivent être réinvestis par un dispositif sanitaire et social de grande ampleur, permettant des tests et une prise en charge de toute personne se présentant aux frontières, à plus forte raison si elles arrivent de pays n’appliquant pas la stratégie Zéro Covid.